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| 本文作者： 木子 | 2021-07-30 11:27 |
文/吳驍
隨著支付制度改革在全國近100多個城市的快速推進，行業內意識到，新支付制度下醫保基金監管并非是一個孤立問題，這項工作橫向涉及與醫療的共同發展，縱向涉及與醫保集采、定價、支付、績效管理的聯動。平安醫保科技醫學信息專家吳驍通過剖析新支付制度下的進步與風險，進一步探討在此制度下的幾種典型監管思路，以及在有限條件下一套適用于新制服制度的智能化工具所承載的使命。
平安醫保科技醫學信息專家-吳驍
以醫保物價目錄為付費基礎的按項目付費制度是我國從“企業包干制醫療保障”走向“現代化社會醫療保障”的里程碑，奠基了近20年來醫保行業發展的支付制度，保障了廣大人民健康，向醫院輸送了發展養分，更間接推動了醫藥新技術的應用以及發展，其所帶來的巨大而廣泛的價值毋庸置疑。然而根據唯物辯證法來看，任何事物都不可避免具有自身局限性，按項目付費的局限性正在于據實結算所衍生出的“多用多得’的績效分配方式。這種分配方式如同藤蔓一般緊緊附著于醫保基金，在自身不斷壯大的過程中爭奪基金這棵大樹的養分。
分配制度潛移默化影響了近20年來醫院管理、醫務財務、乃至臨床醫護的從業理念，在醫保打擊力度不斷增強的背景下，表現形式各異的浪費、濫用和欺詐行為依然層出不窮就是直接佐證。這種現象的背后，更多是制度不完善帶來的必然因果。即便醫保不斷補充如誠信體系建設、飛行檢查、專項稽核等強力手段來加大基金監管力度，也未能斷絕各種醫保基金不合理使用行為的出現，反而因日漸收緊診療、藥品等項目支付范圍拉緊了醫、患、保三方的關系。
在醫療與醫保矛盾日益加劇的大背景下，支付制度改革隨著2018年國家醫保局的成立被推上風口浪尖。隨著支付制度改革在全國近100多個城市的快速推進，行業內的有識之士都清醒意識到DIP、DRG等支付方式雖然一定程度上解決了濫用、浪費兩類問題，但支付工具的自身特性，使其依然潛伏巨大的醫保基金安全隱患。業界普遍關注的高靠分組、費用轉移、低標準住院、不合理自費等行為，均是直接影響新支付制度下基金安全運行的風險點，如若缺乏有效監管手段，這些風險帶來的嚴重性甚至遠超以往濫用、浪費行為。
以下列舉部分已出現風險問題：
| 風險類別 | 違規現象 |
| 編碼真實性風險 | 篡改主診斷、篡改手術操作、虛編多編診斷、手術、呼吸機使用冒填、年齡冒填 |
| 醫療服務降低風險 | 費用轉移、基礎病、合并癥和或并發癥失治、不達標出院 |
| 住院資質不足風險 | 誘導型住院、保健型住院、可避免住院 |
選取上表中幾個最有代表性的實例來進一步說明問題的嚴肅性與迫切性：
案例一，通過篡改編碼實現高靠分組
心絞痛+冠狀動脈造影的病組定價為8,000元，心絞痛+冠狀動脈造影+單個支架植入定價為35,000元，一份病例通過篡改編碼的方式將本該進入正常低價組病例抬高至高價組。
案例二，通過費用轉移降低醫療服務質量、增加患者負擔來控成本
某支付制度改革地區，化療病組定價7,000元，某家醫院為了降低成本，拒絕向患者提供醫保目錄可以報銷的進口化療藥品，對國產同類藥有過敏史的患者入院后被告知進口藥醫院無庫存如要使用需在外采買。
案例三，降低入院標準的體檢住院
對處于腦血管病穩定期的老年參保人，通過住院形式進行體檢，同時使用“活血化瘀，疏通血管”的針劑完成典型的“中國式住院”。
上述3個例子，均為新支付制度下邏輯關系簡單清晰的典型違規行為。但簡單的問題背后卻潛伏著巨大的隱患，針對上述例子產生了以下三個問題：
1） 如果數據全面失真，如何保障醫保基金的穩定性？
2） 如果患者經濟負擔顯著增加，醫保支付制度改革的成果價值何在？
3） 如果對低健康價值醫療投入無限上升，危重癥、慢性病參保人的利益如何保障？
前述假設直接體現支付制度改革下監管工作的必要性與緊迫性，又從側面反映出醫保基金監管重心的轉移，即從（按項目付費下的）避免濫用，轉變為對“入院理由充分性，支付要素真實性和醫療服務足量性”三類風險的監管。僅通過違規行為的名稱都不難發現，DRG、DIP違規行為門檻極低，小到多收一個輕癥病人，抑或將診斷編碼稍加改動，更到少開幾盒藥都能獲得不菲的盈余。然而，千里之堤潰于蟻穴，這些“不起眼的小事”一旦形成規模，將極大傷害支付制度改革地區的醫保環境乃至影響社會穩定。
既然有效監管是保證支付制度改革后基金運行穩定的前提，那么一套適用于新支付制度的智能化工具就尤為關鍵。其所承載的將不僅僅是基金審核這項單純工作，更肩負著保障基金公平穩定、為當前支付制度保駕護航的重大使命。
一套完備的支付工具，一定是由對醫保監管工作的深入認識以及清晰有效的風險解決思路兩方面構成的，而監管思路的可實現性與最終監管結果的完備精確性，引發筆者對于當前業界最常見的新支付制度監管思路產生了不同見解。
1） 應用臨床路徑監管模式
自醫保監管這個命題被重視以來，應用臨床路徑的權威性對病例中藥品診療的應用進行合理性約束，已成為約定俗成的監管方式。然而這個方式真的適用于新支付制度的監管嗎？筆者認為并不盡然。臨床路徑的本來用途是將病情相對單純的病例進行標準化后，供臨床參考使用，意在取得醫療風險與醫療效果間的平衡。然而醫保需監管審核的病例每月數以萬計，臨床復雜性是必然直面的問題，而臨床路徑自帶的“單純”屬性，缺乏對臨床情況復雜性的容納是顯而易見的事實。
或有觀點提出，DIP注重主診斷、主手術操作，利用臨床路徑進行監管審核應當并無差錯，實際上這種觀點是將醫保支付目的與醫保監管目的進行了混淆。DIP中側重的主診斷與主手術操作，僅作為支付線索形成（醫保基金向醫療機構支付的）費用定價，醫保支付的目的還是對標參保人住院期間的所有必要治療，若應用臨床路徑對主診斷、主手術操作進行監管審核，除臨床路徑容錯性低，造成審核精確度下降外，甚至會向定點機構加強“醫保只報銷主診斷、主手術操作相關費用，其他次要病情醫保未予重視”的潛在觀念，這將完全背離支付制度改革初衷。故筆者認為，DIP并不宜以臨床路徑進行監管。
2） 大數據監管模式
隨著支付制度改革在各地區推進，以概率論為理論基礎的大數據監管思路也十分抓人眼球，這種思路所衍生出的“均衡系數” 、“費用結構分析”等專業概念更讓人頂禮膜拜。然而筆者認為，雖然大數據挖掘無疑是該被深度應用的 一種技術手段，但就當前可獲取的數據條件無法還原臨床過程這一客觀情況，結合醫保工作要求監管工具輸出高精度結果的真實訴求來看，應用統計為理論基礎的監管工具自身不可避免具有高敏感度、低特異性的特點，或更宜作為為稽核工作提供線索的輔助監測、稽核工具。而醫保日常審核作為第一道基金安全防線，是醫保基金安全的核心，審核結果敏感度過高將產生大量假陽性抓取，致使人工工作量激增而更加不利于監管工作的展開。
3） 人工作業監管模式
DRG及DIP監管審核有著全量病例審核的絕對必要性，試想一個地區每月產生數萬份病例，如果靠人工完成審核，即便擁有數十個臨床經驗豐富、精熟醫保各項政策的專業人才也捉襟見肘，加之人工審核標準高度受工作人員自身的業務能力、工作狀態等不穩定因素制約，人工作業的形式更加不適宜新支付模式的監管。
另有人工抽查形式，其弊端除了無法實現病例全覆蓋外，又因其“少抓重罰”的特性而無法體現醫保行政部門的公平性，只宜作為過渡性質的臨時辦法。
結合以上兩點，足可見人工監管不足為恃，唯有依托高業務覆蓋度的智能化監管系統來對基金進行全面管控才是高效的解決途徑。
醫保結算清單的推出是支付制度改革下的顯著變化之一，它除了作為容納支付要素的載體外，還是醫保信息化的核心基礎數據源，結算清單擴增出了全量而規范的中西醫診斷、手術信息等關鍵內容，自此，用于智能監管的數據不再為單一的醫保結算明細數據。
事實是，即便關鍵數據范圍有了極大擴充，可用于監管尤嫌不足。因為在新支付制度下，監管工具建設緊密圍繞著病情程度與投入診療的對應性展開，而醫保結算清單加結算明細并不能充分反映一次住院過程中的病情全貌，這直接導致診斷等支付要素與投入診療資源這組對應關系間出現病情程度分析的斷層。這個斷層的影響主要體現于：在當前醫保數據條件下，智能監管工具篩查出的結果仍然不能脫離人工確認，以及存在更令人擔憂的隱患——新支付制度監管工作可能存在更多仍未暴露的風險點，高度依賴大寬度臨床數據作為基礎支持才能使其無所遁形。令人振奮的是，在醫保信息化快速發展的背景下，多地區已展開對更寬范圍臨床數據的探索與展望，如濰坊醫保局已開始依托“影像云系統”，將CT、MRI、超聲、胃腸鏡等臨床數據與智能監管工具進行融合并取得一定成果，這是新支付制度下醫保監管探索邁出的一大步。
一言蔽之，新支付制度下智能化工具無限追求的基金風險覆蓋全面性與對違規抓取的精準性，都依賴更全面的臨床數據支持，盲目相信“大數據”技術能解決一切問題的認識并不可取，畢竟再高明的方法也繞不開“巧婦難為無米之炊”的基本邏輯。
新支付制度下，越發凸顯出醫保基金監管并非是一個孤立問題，這項工作橫向涉及與醫療的共同發展，縱向涉及與醫保集采、定價、支付、績效管理的聯動。因此，一套全面覆蓋新支付制度基金風險的監管工具被委以重任，諸多醫保信息化產商，在助力醫保支付制度改革道路上，也成為了不可或缺的力量。
（作者吳驍為平安醫保科技醫學信息專家）
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