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2月初，國家衛健委發布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，CT影像診斷結果被納入湖北省臨床診斷標準中，“疑似病例具有肺炎影像學特征者”，即為臨床診斷病例。
方案發布之后，全國各省市醫院的放射科CT掃描工作量激增，但是CT設備短缺、診斷經驗不足、CT掃描室易交叉感染等問題也成為提高放射科“產能”的一些挑戰，尤其是“如何對新冠肺炎的疑似病例進行正確診斷”，成為放射科醫生們短時間內需要強化的一項技能。
為此，廣東省人民醫院舉行了一場特殊的講座，廣東省人民醫院放射科行政副主任趙振軍做了名為《新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷》的主題報告。
講座主要內容包括CT掃描技術和診斷要求、診斷把握原則、典型病例講解、總體分析思路、影像分析思路、相關病理改變、鑒別診斷原則、總結等。
雷鋒網經趙振軍主任、影像神探社授權，予以首發。
因講座內容篇幅較長，共1.6萬字，雷鋒網將趙振軍主任的講座內容分為上、中、下三篇陸續推出，欲閱后續兩篇，可關注微信公眾號“AI掘金志”。
在1個多小時的講座中，趙主任圍繞了一個核心——篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷，深入淺出地分享了多個寶貴的病例。
他提出，排查的時候有四個要求：CT掃描要使用正常劑量，以免丟失細節；其次，要有1.25毫米以下的薄層圖像；再次，要將標準重建算法和高分辨率重建算法相結合；最后，還要多平面重組的觀察。
在具體的診斷環節，趙主任模仿小區保安的管理方式，提出了一個簡潔易記的診斷口訣：從哪里來，來干什么，到哪里去。
1、新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現？多發、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴散，是一個多發性、團塊狀、煙花樣的改變。
2、來干什么？病人在肺部的表現就是一個磨玻璃病變；細小網格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。
3、到哪里去？沿著肺泡孔擴散。
趙振軍：今天主要跟大家談談新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷。為什么要談這個問題呢？因為我們現在疫情進入到了中晚期，臨床開始收治病人。2月13號，廣州市衛健委要求所有疑似新冠病人都要做核酸檢測和CT檢查。
我們醫院同樣要對住院病人把關，每個住院病人都要做血常規、新冠病毒核酸檢測、肺部CT檢查。但存在核酸檢測時間長、假陰性、感染科床位不夠、醫用設備和防護用品緊張等問題。目前，我們只能用盡可能多的手段，保證醫療工作的正常開展。
而每個疑似病人、每個住院病人都要做肺部CT檢查，影像科醫生的工作量非常大。最關鍵的是，我們在排查過程中，需要把握好每一個CT的鑒別診斷。這就是今天跟大家講的目的：不講重癥和危重癥，也不講合并感染，就講篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷。
我們診斷標準里面，從流行病學的角度來看：1、臨床表現有發燒癥狀；2、白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少；3、影像學改變。三條都符合的話，就按照疑似病例處理，最關鍵的就是通過CT判斷是不是病毒感染，這是大家非常關心的問題，因此我把這段時間匯總的很多病例和大家進行分享。
首先，排查的時候有什么要求？
我覺得第一，CT掃描的時候不能用低劑量，一定要正常的劑量。為什么不能低劑量？因為低劑量是做肺癌篩查的，也就是說要檢查一下到底病人有沒有結節，有沒有懷疑肺癌的地方，而不能作為診斷時的方法。為什么呢？因為犧牲劑量，就犧牲了掃描的分辨率，也會丟掉一些細節。
特別是早期的新冠病人，他的表現就是一些非常淡的磨玻璃，如果是低劑量，很多細節就解釋不了。因此我們診斷要求正常劑量。
第二，掃描結束之后，除了5毫米的掃描，所有的圖像一定要重組一個薄層。當然越薄越好，一般我們至少到1.25毫米以下，1毫米甚至0.625毫米都沒問題。舉個例子（PPT2/45），我們看這個病人是一個5毫米的（左圖），兩肺有磨玻璃密度的病變。那我們到了1毫米（右圖），1毫米的信息跟5毫米的信息有什么差距？
我們把圖像放大一下會發現，在5毫米層厚的時候胸膜下還有一條影子，也就是病灶似乎沒有到胸膜面，整個病變里面是一個均勻磨玻璃，細節看得不是特別清楚；但是到了1毫米的時候，整個病變一直到了胸膜下，貼近胸膜。在病變里面，我們還看到條狀的小葉內的一些間隔增厚。
這些是我們診斷新冠肺炎非常重要的征象。所以，通過薄層我們可以看病變里面的一些細節，而厚層的細節就不那么清楚，所以在診斷過程一定要比較薄的層厚。
第三，我們要求標準重建算法和高分辨率算法相結合。診斷肺癌的時候強調一定要高分辨率算法，什么叫高分辨率算法？就是我們在重建的時候用骨算法。但是，在診斷新冠病人的時候，我們一定要將標準算法和高分辨率算法兩者相結合。
舉個例子（PPT3/45）。這是5毫米肺部的掃描。看這兩下肺是多發的病灶，邊界有點模糊；我們在1毫米標準算法的時候，病變周圍有點模糊，是滲出性改變，顯然這是一個炎癥性病變。如果我們用一個骨的算法，原來邊界模糊的病變到了高分辨率算法的時候邊界就清楚了，那就不是一個滲出性病變了。所以，不同的算法會對我們診斷有影響，高分辨率算法不是看邊緣模糊，看的是里面細微的結構，比如說里面的分隔、條索狀影子；而標準算法看病灶周邊是不是模糊、滲出。
所以我們應該把兩個算法結合來看，不能只抓住一個高分辨率算法。
第四，我們還要多平面重組的觀察。比如說剛才的病人兩下肺很多的磨玻璃灶，有發燒有咳嗽的癥狀，血象也是正常的，那顯然也是我們排查的對象。
CT能夠給臨床提示什么？我們在橫斷面的時候是個多發磨玻璃病灶，如果只看橫斷面，我們診斷會說可能是一個疑似，那就糟糕了，有可能病人又進行觀察又進行隔離。
但是我們做冠狀面重組的話，病變是沿著支氣管走，我們在矢狀面重組的時候還出現一些樹芽征。按照支氣管的分布，沿著支氣管造成了一些阻塞、炎癥。我們知道新冠病人很少累及到支氣管，所以這個病人是吸入性肺炎，不支持新冠病人的表現。
在診斷過程中，診斷的原則是什么？
我覺得有兩點：第一、抓兩頭放中間。
放射科一定要擔得起責任。如果我們看影像學的表現是典型的病毒性感染，我們診斷報告就考慮是病毒性感染。如果我們看到典型的細菌感染，我們診斷也非常明確，考慮細菌性肺炎或者是考慮肺出血、肺水腫。我們抓兩頭，能夠下診斷的盡量下診斷。我們是對看到的CT負責。
當然，不典型的病例還要臨床進一步排查，這就是我們講的抓兩頭、放中間。
第二、診斷過程中，我們不能只抓住一個方面，我們一定要流行病學、臨床表現、實驗室檢查、CT表現綜合分析，不能只抓住一個，否則的話就容易偏差。
在診斷過程中，先給大家看一個典型的病例（PPT6/45），看看從這個典型病例，我們能學到什么東西。
這個病人是一個男性，35歲，主要是發熱、咽痛、干咳5天，1月27號收治入院。這個病人5天前不知道什么原因出現發燒（37.5℃），最高到39℃，有咽痛、干咳無痰，沒有畏寒、鼻塞流涕這樣的癥狀。
流行病史，病人是1月21號自駕從桂林返回廣州，曾在服務區停留。他自己說沒有湖北武漢相關人員的接觸史，家里面也沒有聚集性發病。到了我們醫院之后，白細胞正常、中性粒比值正常、淋巴細胞計數正常、C-反應蛋白輕度增高、降鈣素原正常。但1月27日核酸檢測是陽性，所以這是一個確診的、陽性的病例。
我們看他的影像學有什么表現（PPT7/45）。病人是一個多發的磨玻璃病變。這些病變外周分布為多，中下肺分布為多，是一個外周的、多發的、胸膜下分布的磨玻璃密度灶，這是我們看到的病變。
我們再對病變特征本身進行分析（PPT8/45）。我們看左下肺的病灶，放大之后能看到里面很多的分隔，細小網格影；胸膜下也出現很多條狀的，一些小葉內間隔的增厚；我們還看到血管伸到病變里面但血管邊緣是清楚的，這是我們看到影像學的表現。
然后這個病變有什么進展，有什么變化？我們看（PPT9/45），1月28號時左下肺的病變。到了2月2號時，病變在左下肺原來的基礎上擴大了。
1月28號，左下肺出現磨玻璃；到了2月2號的時候，磨玻璃密度增高了。所以，有些人說新冠病毒的感染會變成一個實變，實際上就是病變處于不同的時期。早期它是個磨玻璃的改變，進而出現一個實變的轉變；到了2月5號的時候病變開始吸收，密度變淡了；2月28號的時候病變基本吸收，殘留一些條索狀的影子。這就是這個病人病情變化的過程。
知道這個病人的病情變化之后，我們怎么理解？我們看到最近網上有很多關于新冠病人影像學診斷的講座，那些大咖講的非常好，大家學得也非常明白，包括我們臨床醫生也在學。
但是，很多人學完以后對病人進行排查就糊涂了，為什么？因為有很多事情沒有理解。
我們就記住一個很好的例子，那就是進到小區里面，小區保安會問你三句話。
小區現在封閉管理，管理特別嚴，你要回家時被攔在門口不讓進。他會問你從哪里來？如果你說我是從東莞回來，那就沒問題，因為不是疫區。
再問你來干什么？回答說我住在小區里面，我回家，這也沒問題。
他繼續問你到哪里去？你又回答我不去哪里，就呆在家里面。這樣保安就放心了。
不過，他還要拿體溫槍溫情地給你一槍，體溫36.5℃。結合“臨床”，這樣才能放你進去。
所以，我們怎么記住新冠病人影像學的診斷過程呢？就記住保安小區所干的事情：你從哪里來，你來干什么？你到哪里去？然后結合臨床給你測體溫，這就是我們總體思路。
1、從哪里來？新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現？多發、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴散，是一個多發性的改變。
2、來干什么？病人在肺部的表現就是一個磨玻璃病變；細小網格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。
3、到哪里去？沿著肺泡孔擴散。
因此，我們把病人所有影像學表現歸納為這幾句話。
好，我們再一步步說從哪里來：支氣管吸入。
為什么說病變是多發、外周、胸膜下的分布呢？我們知道，新冠病毒的直徑是60～140納米。病毒的直徑非常小。肺泡的直徑是200微米，肺泡孔的大小為10～15微米。肺泡孔也好，肺泡也好，病毒比它們小的多。我們從空氣中吸到肺里面的病毒數量相當多，像個煙霧團一樣。一旦入肺，馬上就到了外周、到了肺泡。所以，這就是為什么是外周分布的原因。
到了肺泡里面，肺泡孔是10~15個微米，而病毒是納米級，所以病毒非常容易通過肺泡孔向周圍擴散。我們稱之為煙花樣形態，就好像煙花在空中爆炸，由一個中心往外周擴散，因此是一個多發的磨玻璃病變。
舉個例子，這個病人病毒感染（PPT14/45，左列），像煙花一樣的形態，中間向肺泡孔擴散。復查的過程中能看到明顯的擴大。
我們再舉個例子（PPT14/45，右列），整個外周的分布，能看到明顯的肺泡孔擴散。同樣，這是我們講的外周的多發性分布。所以在診斷過程中，如果看到肺部單發的一個小結節、一個小的磨玻璃，我們要當心了。因為病毒數量不會那么少，只是發生局部一點點的病變。
這就是我們提示的病變從哪來，從支氣管吸入以后造成肺部的一些多發、外周、像煙花一樣的、以病灶為中心往外周擴散的癥狀，這就是我們講的新冠病毒感染支氣管吸入的特征。
好我們再舉個例子（PPT15/45，左上）。
這也是新冠病人，我們看到多發的病變外周的分布，一個中心，向周邊擴散的改變。
同樣我們再舉個例子（PPT15/45，左下），你看外周、多發，像是一個煙花樣擴散的病變，而且胸膜下分布。為什么胸膜下分布？那些很小的顆粒一下到了外周。為什么有些病人不像煙花一樣的改變，像一個楔形的改變呢（PPT15/45，右下）？
這是一個解剖的原理，肺部外周的肺小葉是怎么分布？層疊樣地一層一層地分布。但在中央部分，肺小葉沒那么成熟，所以它發展起來會出現一個圓形的。而外周因為肺小葉是一層一層疊起來的分布，小葉間隔非常成熟，所以會出現我們講的長條狀的，沿著胸膜下走。
知道分布情況后，那我們看這個病人（PPT15/45，右上）。
他也是一個多發，有發燒癥狀、血象正常，臨床懷疑是否為新冠肺炎。我們看病變沿著哪里走呢？病變本身由很多的小結節構成，并不是我們所說的像磨玻璃、像煙花一樣，而且病變沿著支氣管走，并不像煙花一樣擴散，所以這個病人經排查不是新冠，而是吸入性肺炎。
好，我們再舉個例子（PPT16/45）。這個病人也是發燒，血象正常、白細胞相對不高，我們看到兩肺也是多發磨玻璃改變，臨床也懷疑是否為新冠肺炎。
我們做個冠狀面，看病變局限在哪個地方——上肺肺尖，那么這與我們講的新冠病人病毒感染吸到外周，兩下肺外周分布為主的結論相違背。不會存在病毒感染只在肺尖而兩下肺沒有的現象，那么這個病人顯然不是新冠肺炎。
后來知道，這個病人是卵巢癌的化療藥物導致肺泡損傷、肺水腫，從而造成這種改變。
我們再看新冠肺病人（PPT17/45，左列），我們看到多發的、外周的分布。那么病人是一個煙花樣的形態，一個以中心向周圍爆炸性地進行肺泡孔的擴散。
然后我們再看一個病人（PPT17/45，右列），這個病人也是我們需要排查的病人，有發燒咳嗽的癥狀。做了CT檢查以后看到磨玻璃病變，臨床一看到肺部磨玻璃病變就緊張了。
把圖像放大后，我們可以看到，病變血管周邊是一個模糊的改變，所以病變是從哪里來？我們看一下血管，血管周邊模糊。所以我們認為，這個病變不是從支氣管來，而是從血管來。因為血管周邊是模糊的，血管間隙非常不清楚，而我們新冠病人病例（左列）放大之后，血管周邊是清楚的。
而且，病人的血常規中嗜酸性粒細胞非常高，所以他是嗜酸性粒細胞的肺浸潤。
好，我們再舉個例子（PPT18/45）。
這個病人也是發燒、肺部也是磨玻璃病變，血象、白細胞不高，淋巴細胞低，這是不是疑似病例呢？做完CT檢查后，診斷報告兩肺多部分發生磨玻璃病變，新冠病毒不除外，又請我們會診。
我們看到這個病人的CT薄層，確實是一個磨玻璃病變，我們不能除外新冠肺炎，但是做冠狀面重組時候，我們可以看到小葉間隔是明顯增厚的，而且是一個結節狀增厚。
所以這個病變從哪里來？它不是支氣管吸入的，而是從淋巴道過來的。我們再結合病史問病人，他自述是一個胰腺癌患者，因此我們考慮這是胰腺癌的肺淋巴道轉移，這個病人也不是一個新冠患者。
所以我們把握的第一件事，從哪里來？一定是支氣管吸入。
因為病毒非常小，它一定是吸入到肺部，從外周一直擴散到了肺泡。而且呈外周分布及重力分布特征，兩下肺的背側、外周部分較多，病變為肺泡孔擴散、煙花狀，由中心向周圍膨脹。這是我們講的從支氣管吸入的特征。
（未完待續）
《新冠肺炎CT早期診斷和鑒別診斷》內容預告：把握第一件事“從哪里來”之后，第二件事是判斷新冠肺炎“來干什么”。在中篇講座中，趙振軍主任著重分析了新冠肺炎病毒與細菌的不同病理表現及其原理，而這些影像學改變是幫助醫生進行診斷的關鍵因素。
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