醫(yī)保智能化內(nèi)核：論現(xiàn)代信息技術(shù)如何守好醫(yī)?！板X(qián)袋子”

雷鋒網(wǎng)消息，近日，北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公布首屆“北京數(shù)智醫(yī)保創(chuàng)新競(jìng)賽”決賽結(jié)果，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“平安醫(yī)?？萍肌保┮缘谝幻某煽?jī)獲“宏觀決策”組金獎(jiǎng)，同時(shí)在“基金監(jiān)管”組中獲創(chuàng)新獎(jiǎng)。

此次競(jìng)賽由北京市醫(yī)療保障局、北京市經(jīng)濟(jì)和信息化局、北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)、中關(guān)村科技園區(qū)管理委員會(huì)聯(lián)合舉辦，各決賽團(tuán)隊(duì)都是所屬領(lǐng)域的“頭部企業(yè)”，包括來(lái)自互聯(lián)網(wǎng)大廠的騰訊云計(jì)算、螞蟻智信、百度，醫(yī)療科技公司隊(duì)伍東軟、易聯(lián)眾，國(guó)有銀行隊(duì)伍工銀科技、農(nóng)業(yè)銀行，以及高等學(xué)府北京大學(xué)等，實(shí)力都不容小覷。

平安醫(yī)保科技能從眾多隊(duì)伍中脫穎而出，究竟有何過(guò)人之處？

政策加持，醫(yī)?？萍加瓉?lái)春風(fēng)

宏觀決策和基金監(jiān)管是醫(yī)保的兩件重要大事。

“醫(yī)保基金監(jiān)督管理”主要包括利用人工智能、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等方式對(duì)欺詐騙保等行為精準(zhǔn)識(shí)別、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理、加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控等，保障老百姓的“救命錢(qián)”；“醫(yī)保宏觀決策支持”主要包括醫(yī)?；鹁愫褪罩и厔?shì)預(yù)測(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保藥品、診療及耗材大數(shù)據(jù)分析等方面，為醫(yī)保管理決策提供高效技術(shù)支持。

自2018年成立以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局就把醫(yī)保基金監(jiān)管列為重頭工作。

今年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確要求“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。”

從職能角度來(lái)看，不同層級(jí)的醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的需求也各有不同，例如，國(guó)家局注重標(biāo)準(zhǔn)化、智能化與信息化水平，省局注重協(xié)同共享、監(jiān)測(cè)考評(píng)，市局注重日常經(jīng)辦及監(jiān)管。

與整體的醫(yī)療改革趨勢(shì)和需求一致的是，AI、大數(shù)據(jù)技術(shù)正在讓醫(yī)保監(jiān)管逐步走向智能化時(shí)代。

另外一方面，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)、醫(yī)療診斷治療專業(yè)性強(qiáng)等問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保決策提出了新的要求。

國(guó)家醫(yī)保局在2019年明確提出，要求建設(shè)覆蓋國(guó)家—省—市三級(jí)的宏觀決策系統(tǒng)，依托大數(shù)據(jù)精算技術(shù)，構(gòu)建科學(xué)的決策分析體系，使決策者能看到數(shù)據(jù)背后的規(guī)律與本質(zhì)，進(jìn)而幫助決策者及時(shí)識(shí)別中長(zhǎng)期政策風(fēng)險(xiǎn)，測(cè)算政策調(diào)控帶來(lái)的影響。

在人工智能時(shí)代，誰(shuí)能夠更敏銳地感知行業(yè)的痛點(diǎn)與風(fēng)向，誰(shuí)就能夠更快地抓住發(fā)展機(jī)遇。

據(jù)雷鋒網(wǎng)了解，作為平安集團(tuán)孵化的四家“獨(dú)角獸”公司之一，平安醫(yī)保科技自2016年創(chuàng)立之日起，即在醫(yī)保、商保、醫(yī)療供給方三大典型創(chuàng)新服務(wù)領(lǐng)域深耕，以智慧醫(yī)保系統(tǒng)為核心，咨詢、服務(wù)、保險(xiǎn)為輔助，打造智慧醫(yī)保一體化平臺(tái)，全面賦能醫(yī)保局。

同時(shí)，平安醫(yī)保科技還推出了商保產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)、風(fēng)控、健康服務(wù)、TPA 等服務(wù)，并積極延伸至為醫(yī)院、醫(yī)生、藥店、藥企賦能。

4年的時(shí)間，平安醫(yī)?？萍季鸵呀?jīng)完全成長(zhǎng)為一只行業(yè)“獨(dú)角獸”。截至目前，公司市場(chǎng)覆蓋200余個(gè)城市，為8億社會(huì)公眾提供服務(wù)。

不管是從服務(wù)的廣度和深度來(lái)看，平安醫(yī)?？萍荚谒哪甑臅r(shí)間里，已經(jīng)先人一步。

醫(yī)保智能化的技術(shù)內(nèi)核

此前，我們提到，醫(yī)保監(jiān)管的宏觀決策逐步走向智能化時(shí)代，而智能化的核心則是利用AI、大數(shù)據(jù)分析等前沿技術(shù)，對(duì)海量的數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的梳理和挖掘。

去年，平安集團(tuán)將品牌標(biāo)識(shí)從“保險(xiǎn)·銀行·投資”變更為“金融·科技”——科技被放到了重要的戰(zhàn)略地位之上。

平安醫(yī)?？萍佳匾u了集團(tuán)的科技基因，其精算團(tuán)隊(duì)專業(yè)服務(wù)于醫(yī)保。在支撐系統(tǒng)的數(shù)據(jù)治理技術(shù)和大數(shù)據(jù)精算模型算法方面，平安醫(yī)?？萍家牙塾?jì)申請(qǐng)19項(xiàng)發(fā)明專利。

2010年前后，天津、上海等城市率先開(kāi)始探索醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，隨后數(shù)年，基于規(guī)則的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)逐漸在全國(guó)各地迅速啟用。

就以監(jiān)管而言，其中的重要一步是審核。智能審核要做的是將專業(yè)、復(fù)雜、海量的醫(yī)療費(fèi)用審核工作由傳統(tǒng)的人工線下抽查變?yōu)榫€上系統(tǒng)全面審核。

想要有效地進(jìn)行醫(yī)保的審核，一方面是要完善審核的規(guī)則和依據(jù)，另一方面，也要有一雙“鷹眼”時(shí)刻巡邏，防止有人“渾水摸魚(yú)”。

這就像古代的都城一樣，為了防止外敵侵入，既要筑高圍墻，同時(shí)城墻上也要有時(shí)刻巡邏的士兵。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，都城夠不夠堅(jiān)固，很大一部分取決于城墻的高矮。

因此，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管來(lái)說(shuō)，“規(guī)則庫(kù)”就是那道要筑高的城墻，“大數(shù)據(jù)風(fēng)控”就是巡邏的士兵。

從這個(gè)角度出發(fā)，平安醫(yī)?？萍冀⒘艘粋€(gè)不斷擴(kuò)充的規(guī)則庫(kù)：一是醫(yī)藥信息庫(kù)，已建立10大信息庫(kù)，包含500萬(wàn)條信息；二是風(fēng)控規(guī)則庫(kù)，已建立166 條規(guī)則并持續(xù)增加中； 三是醫(yī)藥信息對(duì)碼，已累計(jì)完成427個(gè)項(xiàng)目1000余萬(wàn)數(shù)據(jù)映射。

有了城墻之后，接下來(lái)就是派兵駐守。

平安醫(yī)保科技的大數(shù)據(jù)審核引擎可以利用數(shù)據(jù)分析及機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，結(jié)合醫(yī)保政策及醫(yī)學(xué)規(guī)范，在海量結(jié)算數(shù)據(jù)中挖掘復(fù)雜、隱蔽的欺詐違規(guī)行為。

前期，大數(shù)據(jù)審核引擎已經(jīng)積累30多個(gè)數(shù)據(jù)模型，主要通過(guò)就醫(yī)行為趨勢(shì)分析、同類群體對(duì)比分析、群體間關(guān)聯(lián)分析等，定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參保人虛構(gòu)就診記錄、集卡套刷藥品、掛床住院等行為。同時(shí)增加用戶主動(dòng)篩查分析功能，提升審核結(jié)果的使用靈活性及有效性。

當(dāng)然，除了智能審核，智能提醒、身份識(shí)別、智能稽核、內(nèi)控管理等模塊的技術(shù)能力，都可以助力醫(yī)保局進(jìn)行全方位的智能監(jiān)管。

而在宏觀決策方面，不同于上述的智能監(jiān)管產(chǎn)品，平安醫(yī)?？萍几嗟厥菐椭鷽Q策者看清過(guò)去、感知未來(lái)。

具體而言，通過(guò)“系統(tǒng) +服務(wù)”的方式，平安醫(yī)?？萍伎梢灾С轴t(yī)保部門(mén)提升科學(xué)決策水平和精細(xì)化管理能力?；诖髷?shù)據(jù)精算技術(shù)，實(shí)現(xiàn)分析、模擬、預(yù)測(cè)、回溯分析等功能，覆蓋醫(yī)保近百個(gè)業(yè)務(wù)場(chǎng)景，為醫(yī)保規(guī)劃、待遇政策、醫(yī)藥服務(wù)、藥品招采、基金監(jiān)管等多個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域提供決策支持。

落地為王，為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)持續(xù)賦能

強(qiáng)大的技術(shù)儲(chǔ)備力量和布局寬度，讓平安醫(yī)?？萍荚谏綎|、河北、青海各省和青島等市級(jí)的醫(yī)保項(xiàng)目中不斷“開(kāi)花結(jié)果”。

雷鋒網(wǎng)了解到，2019年5月，平安醫(yī)?？萍贾袠?biāo)國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)工程第七包。中標(biāo)國(guó)家醫(yī)保局項(xiàng)目，對(duì)平安醫(yī)?？萍家饬x重大，是平安“醫(yī)療健康生態(tài)圈”在醫(yī)保支付端構(gòu)建的重要里程碑，并且引發(fā)了一系列省級(jí)的“連鎖效應(yīng)”：2019年12月6日，中標(biāo)“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)”項(xiàng)目；2019年12月18日，與山東省醫(yī)保局簽約“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺(tái)項(xiàng)目”。

同樣是在山東省，平安醫(yī)?？萍歼€與青島市進(jìn)行了合作，為青島市醫(yī)保局提供了內(nèi)部控制、智能監(jiān)管、DRG綜合支付、決策支持等4個(gè)省平臺(tái)子系統(tǒng)。

除了山東省之外，平安醫(yī)?？萍荚谝验_(kāi)標(biāo)省份中，核心標(biāo)段中標(biāo)率達(dá)到100%。

醫(yī)保精細(xì)化管理是“深化醫(yī)改”的重要組成部分，平安醫(yī)?？圃卺t(yī)保創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用的持續(xù)投入，將幫助政府解決醫(yī)保粗放經(jīng)營(yíng)、收支不平衡、欺詐騙保等問(wèn)題，為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的科學(xué)決策和高效運(yùn)營(yíng)賦能，為深化醫(yī)改、助力“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、“一降兩提”可持續(xù)賦能。

雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載。詳情見(jiàn)轉(zhuǎn)載須知。