肺炎不光影響肺！如何提高重癥救治率？

搶救新冠肺炎重癥病例，是打贏疫情阻擊戰的關鍵一環。

截止 2020 年 2 月 13 日 24 時，全國新冠肺炎累計確診超 6 萬例，其中值得注意的是，重癥病例 10204 例。

在特免血漿治療成為重癥病例福音的同時，其救治之路依舊漫長——呼吸衰竭、細胞因子風暴發生頻率比非典更高。近日，第三軍醫大學領銜的研究還發現，新冠肺炎會導致患者腎功能不全，最終可能引起多器官衰竭乃至死亡。

新冠肺炎重癥多因缺氧誘發

當前，新冠肺炎重癥患者往往會出現氧合指數明顯下降、CT 提示多肺野病變的情況（實際上看起來癥狀較輕、呼吸窘迫不明顯的患者有時也會遇到類似情況），這實際上都凸顯出了患者面臨的一個重要問題：缺氧。

2 月 13 日晚，中央指導組醫療救治組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉也曾介紹，與 2003 年非典相比，新冠肺炎患者呼吸衰竭進展得更快，缺氧有時發展得更明顯。

據了解，缺氧的問題不可小覷。廣州市第八人民醫院感染病中心 ICU 主任李粵平就曾表示：

缺氧可能會誘發細胞因子風暴。

雷鋒網了解到，細胞因子風暴可直接導致死亡——細胞因子風暴是指，人體內因劇烈刺激（如感染微生物等）所引起的體液中多種細胞因子（如白細胞介素、趨化因子等）迅速大量產生的現象。病毒攻擊將引起宿主全身性炎癥反應，從而造成多種組織和器官損傷、乃至衰竭甚至死亡。

對此，國家衛健委、國家中醫藥管理局 2 月 4 日在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中指出，對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進行 12 小時以上的俯臥位通氣。效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮 ECMO。

所謂 ECMO，即 Extracorporeal Membrane Oxygenation，中文名體外膜肺氧合，俗稱“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫療急救設備，用于對重癥心肺功能衰竭患者提供持續的體外呼吸與循環，以維持患者生命（詳見百度百科）。也就是說，ECMO 可以起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。

【雷鋒網注：圖源百度百科】

雷鋒網了解到，近日武漢、上海、蘭州等地都出現了用 ECMO 挽救危重癥患者生命的成功案例。正如復旦大學附屬華山醫院副院長馬昕表示：

在缺乏特效藥的情況下，呼吸機和 ECMO，在新冠肺炎治療過程當中意義重大。大家知道新冠肺炎肺功能受到明顯損害，這時候有個呼吸機對它進行支持，進行追加氧氣提供，能夠讓病人肺功能獲得最好恢復。另外有的病人肺功能損害非常嚴重，這時候 ECMO 能夠給病人提供非常好的支持。

不過，這并不代表 ECMO 可大規模推廣。此前不少醫學專家都曾提到其技術門檻，中國醫學科學院阜外醫院體外循環中心主任吉冰洋甚至指出，使用 ECMO 過程中可能會發生相關意外和并發癥，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，嚴重者甚至危及生命。

而且，ECMO 設備價格不菲（據悉，一臺 ECMO 價格超過 100 萬元人民幣，耗材昂貴且折損率高）、數量有限。據《中國新聞網》記者報道稱，即便作為武漢地區頗具實力的三甲醫院，武漢市人民醫院也僅有 1 臺，武漢市中心醫院有 2 臺，其中一臺還是韓紅愛心慈善基金會前不久才捐贈的。

另外，李粵平在接受《南方日報》采訪時表示：

我們正在開展對重癥和危重癥預警因素的研究，發現了幾個非常明確的重癥預警因素：淋巴細胞下降、乳酸脫氫酶升高、D2 聚體升高、持續氧合指數下降、病毒血癥等。

由此可見，現階段治療重癥患者仍是困難重重。

重視患者腎臟功能異常

與此同時，近日一項研究發現，新冠病毒損害腎臟功能，應對患者進行腎臟功能異常特別護理。

2 月 12 日，由第三軍醫大學研究團隊領銜的名為《2019 年新型冠狀肺炎患者腎功能不全的注意事項》（Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients）的論文在預印本網站 medRxiv 上發表。

【 圖片來源：medRxiv  所有者：medRxiv 】

根據論文介紹，由于 2019 年新冠病毒與 SARS 病毒具有共同的細胞機制——人類血管緊張素轉化酶 2（ACE2）都是兩種病毒進入宿主細胞的推定受體，因此研究團隊調查了先前關于 SARS 的回顧性病例研究，發現急性腎損害在 SARS 患者中并不常見，但死亡率相當高（死亡率為 91.7%，36 例中有 33 例）。

基于此，研究團隊進行了一項有關 59 例新冠肺炎患者腎功能的病例研究，其中包括 28 例重癥病例和 3 例死亡病例。

研究表明，ACE2 并非僅在呼吸器官中表達。先前有關通過 RNA-seq 方法在人體組織中表達 ACE2 的報道表明，胃腸道（小腸、十二指腸）或泌尿器官（腎臟）中 ACE2 的表達比呼吸器官（肺）高得多（近 100 倍）。也就是說，腎臟是可能被新冠病毒感染的靶標。

該項研究所得具體數據如下：

• 63%（32/51）的患者出現蛋白尿，表明腎臟受損；

• 19%（11/59）和 27%（16/59）的患者血漿肌酐和尿素氮水平分別升高；

• CT 掃描顯示 100%（27/27）的患者腎臟影像異常。

不難看出，腎功能不全在新冠肺炎患者中很常見，這最終可能導致多器官衰竭及死亡。

因此，研究團隊強烈建議要謹慎監測患者的腎臟功能，同時采取潛在的干預措施（比如連續性腎臟替代療法 CRRT，即通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢清除水及溶質的一種血液凈化治療技術，以替代腎臟功能）盡早保護腎臟功能，尤其是對于血漿肌酐升高的患者來講很有必要，可以說是防止重癥患者死亡的關鍵。

雷鋒網認為，雖然該論文屬預印本，尚未經同行評審，但經過較為嚴謹的研究，仍對新冠肺炎重癥患者的治療仍有借鑒意義。在提高重癥患者救治率、降低死亡率方面，我們期待有更多的實質性進展。

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